中国人讲,无危则安,无损则全。核电,既不能危,更不能损。核安全,关乎国家兴亡与人类的未来,因而应予以最大程度、最为周密、最高层次的关怀。核安全是一件脆弱的事,因而需要最严格和坚固的守护。对待核安全的态度和行为,反映最高级、最真实的人性一一良心。敬畏核安全、守护核安全,就是致良知。
一是在思想认识上,核安全就是核电从业人员的终生使命,只有起点,没有终点。在平常的工作中,老生常谈,要谈;人云亦云,要云;无中生有,要生;无疑问处,要疑。安全文化震撼教育要分对象,着重对新人,对老人的震撼效应会打一些折扣,所谓“李杜文章万古传,至今已觉不新鲜”。某位核电公司总经理说,历史上因事故频繁而降低了警惕性,另一方面,平安无事时更会丧失警惕性。正如一首唐诗所说:“山径石险人兢慎,终岁不闻倾履人。却是平流无石处,时时或闻有沉沦。”守护核安全,要求明确(比如设置红线),比表面上的要求高,更为实在、更为有效。
二是在具体措施上,改变人的行为是根本,一切的措施都要着力于人的行为的塑造。我在某核电站的下现场实践中,认识到安全事件的思想根源:怕麻烦、图省事、走捷径。我们提出四个不开工:安全要求不明确不开工,施工器具不完备不开工,作业环境不整洁不开工,个人安全无保障不开工。员工应遵循的七个一:高空作业拽一拽,空间狭小摸一摸,黑灯瞎火照一照,过桥过路踩一踩,要求不明问一问,紧急情况停一停,事件过后想一想。有一次在某公司一个班组的工前会上,我讲了一次,一位打扫卫生的大姐说:“领导,你讲得好啊,俺都听懂了。”
三是在工作方法上,领导、尤其是一把手的第一位责任,永远是带队伍和能力建设,下现场只是一项工作内容和方式。要求领导下现场,本来是一部好“经”,但也可能被歪嘴和尚念“歪”了。只要把下现场的次数作为追求目标,那么下现场的动机就不会纯,动作必然变形。下现场的好处是了解某些第一手的情况,坏处是另一种形式的“走捷径”,就是只见树木、不见森林,撇开相关的决策程序,当场拍板,以显示领导的水平和魄力。久而久之,有可能在深入群众、深入基层的幌子下,反而会实质上脱离群众、脱离基层。更可怕的是,有可能形成整个队伍的“能力天花板”,就是一把手的经验和能力反而制约了整个队伍能力的发挥和提升。过去一位领导在基层调研时经常讲一句话:“议事在基层,定事回北京。”就是强调在信息完备性的基础上进行谨慎决策、集体决策、科学决策,以避免冒然决策、个人决策、随意决策。
四是在安全透明诚信文化氛围的营造上,一定要避免“泛程序化、泛指标化、泛考核化”的倾向,而是要分析问题的实质和考核的导向性。以WANO给某核电站柴油机状态打3分的事件为例,如果认识到柴油机是从技术手段上确保机组核安全的最后一道屏障,那么无论打多少分,都没有什么委屈和抱怨。这是一种核安全素养或基因,凡是不能证明安全的,那就是不安全,而不是简单的同行评审或业绩考核。某核电站主控室外墙上挂着一个电子屏,显示每个值每周的人因事件数,我曾经提出过疑问,这种对运行人员每时每刻赤裸裸的刺激,对改善员工的行为和透明文化的形成,到底起正面作用还是反面作用?有哪个人愿意自己每天处于众目睽睽之下被剥光衣服?这不关乎公开透明,而关乎人性尊严。不考虑人性尊严的管理,终究不会落地,也不会得到人心。公司雇了员工的四肢,但他们是带了大脑来的,带了尊严来的。对具体人和事的处理上,更体现领导层潜意识中的理念。对曾经犯过错误的员工的合理使用,对个人学历弄虚作假的员工的严肃处理,就是典型案例。文化氛围的形成,是长时期德治与法治相结合的结果,其长度必然超过我们每个人的职业生涯甚至是生命周期。
五是在对事件或事故的反馈上,凡是没有找到根本原因的所谓反馈,都是表面文章和形式主义。就比如网上的一句笑话说的那样,凡是不以结婚为目的的谈恋爱,都是耍流氓。事件的发生必有其原因,有一种原因,只要它存在,事件或早或晚总要发生,这一原因就是事件发生的根本原因。根本原因就是“为什么没有防止事件的发生”,通俗地讲,就是“常在河边走,不得不湿鞋”,或者“走的夜路多了,难免撞见鬼”。与之相对应的是直接原因,就是“是什么导致了事件的发生”。我们经常说的“没有执行程序、风险分析不够、行为不规范”等,均是行为表现,充其量是直接原因,而不是根本原因。分析根本原因,如果不涉及到具体的人(包括人所处的组织),那就是没有找到根本原因,因为无法采取可以针对人的行为的管理措施。因此,如果找不出人因,那就是没有根本原因。根据我的肤浅经验,调查事件,对事不对人;分析原因,既对事也对人;纠正行动,主要对人,附加对事。分析原因的底线三原则:事件或事故得到完整的解释,可以采取纠正性行动(管理或技术措施),成本或其它代价不会超出允许的范围。经验是肤浅的,教训是深刻的。在核安全领域,我们还是多谈那些使人心惊肉跳的教训,这也正是震撼教育的要义所在。
六是在管理体系优化和管理链条简化上,一定要把责任落实到该承担责任的人员和组织的身上。组织扁平化,不意味着把责任和权力都上收。比如,在应急指挥体系中取消SED,是否存在责任上收和虚化的隐患?会不会有朝一日由于责任链条发生短路而酿成大祸?新体制与旧体制的划分标准,不是时间的先后,而是有效与否。搜狐体育直播:应急值班,我在某核电站工作时搞过一次演习,只是要求值班人员按时到达指定地点,结果暴露出很多问题,根本无法承担起机组投入商业运行后的应急责任。最使我忧心的是,竟然有相当核电经验的骨干甚至领导认为这类演习没有必要,会干扰正常的生产活动。我在自己的工作实践中形成这样一个观点:任何应急措施的有效性,必须经过小概率事件的检验。这就存在一个如何看待经验和教条的问题。我们在实践中要更加重视逻辑的力量,比如公共平台建设,需要在近年来实践的基础上进行效果评估,标准只有一个:就是除设计之外,运行和维修管理体系是否落地?具体地说,是否提高了对现场需求的响应效率?是否提升了队伍的整体能力?因而是否增强了核电机组的内禀安全性?
经验和教条,都是我们所需要的,我们反对的是狭隘的经验主义与僵化的教条主义。
(殷雄,法国工商管理博士(DBA),研究员级高级工程师。现任中国广核集团专职董事,北京大学兼职教授,兰州大学兼职教授,南方科技大学产业教授,中信改革发展研究院资深研究员。曾在研究机构、中央部委、地方政府和国有大型企业任职,从事企业战略、企业管理和能源资本等领域的学术研究。)