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自美国三哩岛核事故以来，经验反馈作为提高核电安全质量水平的一个重要管理工具，成为了核行业的普遍共识。

中国核能电力股份有限公司（以下简称“中国核电”）所属各核电厂自成立以来一直高度重视经验反馈，在结合本电厂组织机构特点、国际核行业经验反馈指导文件、国内外同行良好实践的基础上，建了各具特色的经验反馈体系，并配备了专门的经验反馈部门从事经验反馈体系的完善和运行。

随着中国核电“规模化、标准化、国际化”战略目标的确定，先前各核电厂独自开展各具特色的经验反馈体系工作的情形已经不能满足中国核电战略目标的要求。因此，有必要将经验反馈体系上升到中国核电层面，在群厂范围内构建并运行一套有效的经验反馈管理机制，进一步强化各核电厂经验反馈体系标准化以及新建电厂经验反馈体系的快速建立，从而不断提升群厂的安全质量水平。

图1 中国核电群厂经验反馈管理模型

中国核电总部通过发布经验反馈管理办法及相关导则以规范总部、各成员公司、技术支持单位的经验反馈工作；通过开展中国核电A/B类事件管理、群厂纠正行动落实情况巡查、经验信息共性和趋势分析、建立经验反馈指标、领域对标及专项评估等实现对群厂经验反馈的管控和对该领域的监督。

各成员核电厂依据中国核电经验反馈管理办法及相关导则，标准化地开展经验反馈，从状态报告填报、筛选、定级、分析、纠正行动、应用到有效性评价的全过程业务；执行中国核电总部提出的各项群厂管控要求并反馈执行的结果；提出经验反馈领域的共性需求，委托技术支持单位开展集约化的技术研究与支持工作。

技术支持单位负责为中国核电总部和各成员核电厂提供全方位的经验反馈技术支持和服务；监测各核电厂状态报告数据趋势，分析当前存在的主要问题，为中国核电总部下一阶段的管控和监督提供决策依据；开发、完善和运行中国核电经验反馈信息平台；开展经验反馈技术、流程和相关准则的标准化研究；开发经验信息二次分析产品；统一收集、分析和反馈有借鉴价值的外部经验反馈信息。

经验反馈委员会作为中国核电群厂经验反馈管理的议事和决策机构，协调和指导中国核电总部、各成员核电厂和技术支持单位的各项经验反馈事务。委员会下设工作组，负责具体实施群厂经验反馈各项工作活动。这些工作活动全部以信息化工具——中国核电经验反馈信息平台为依托，以实现标准流程、数据分析、经验提炼、信息共享。

为了落地中国核电群厂经验反馈管理模型，推进群厂经验反馈管理机制，切实发挥该机制的作用，中国核电总部、成员公司、技术支持单位围绕该管理模型开展了相应的经验反馈工作活动，主要包括：经验反馈运行规则的制定和完善、中国核电经验反馈信息平台开发和运行、中国核电A/B类事件管理、共性问题与异常趋势监测、经验反馈系列产品开发以及外部经验的集约化反馈。

截至2018年，已完成3次升版的《中国核电经验反馈管理办法》及相关导则，为群厂经验反馈管理机制的运行提供了顶层制度保障。进一步规范了成员核电厂经验反馈管理流程和经验反馈信息分级准则，明确了中国核电层面A、B类事件管理流程和筛选准则、外部经验反馈信息收集、筛选和利用、中国核电经验反馈平台的开发和运行、经验反馈业绩指标管理、经验反馈信息应用以及经验反馈会议和活动开展。此外，针对该管理办法中的各项具体经验反馈业务，中国核电均对应开发了相应的标准化导则，为各成员公司开展经验反馈提供具体可操作的指导。

为了对各核电厂发生的所有事件进行数据挖掘和分析、推进知识管理在中国核电经验反馈领域的应用、共享各核电厂内部产生的经验信息以及外部经验信息，结合群厂经验反馈管理模型，中国核电对各核电厂的状态报告系统进行共性梳理，完成了中国核电经验反馈平台的设计和开发。

该平台对主要功能包括：实时共享和监测各电厂运行和在建经验反馈数据，自动计算经验反馈相关指标；在线发起、反馈、跟踪和关闭中国核电A/B类事件管理要求，实现闭环管理；监测国内各大核电集团执照运行事件和建造阶段事件；共享开发的各类经验反馈报告；共享世界核电营运者协会（WANO）、国际原子能机构（IAEA）等国际组织和机构的事件报告、专题报告、导则、技术文件等信息；共享国家能源局、核安全局、核能行业协会、中国核电单位的经验反馈相关会议研讨资料（见图2）。

图2 中国核电经验反馈平台功能模块

通过该平台的建立，实现了中国核电A、B类事件管理要求的实时在线流程；实现了各核电厂经验信息的实时共享，扩展和深化了对中国核电组织开展的共性经验反馈成果的利用；大大提高了各单位了解和跟踪核电厂内部以及国外经验信息的便利性和及时性，加强了中国核电对各核电厂的管控与监督，同时也为将来经验反馈大数据分析以及信息的二次分析利用提供了基础条件。

为了避免成员核电厂或外部单位发生的重要事件在中国核电内部再次发生，中国核电建立了A、B类事件管理机制，该机制主要包括识别重要事件、快速排查问题、事件根本原因分析、提出共性管理要求、纠正行动实施与关闭五个阶段。

1) 识别重要事件

《中国核电经验反馈管理办法》明确了中国核电A、B类事件筛选准则，在收到事发电厂报送的快速经验反馈简报后，由中国核电安全质量部、运行生产部、工程管理部、技术支持单位等根据职能及时识别出符合准则的A、B类事件。

中国核电A类事件主要来源于成员核电厂的A级状态报告，中国核电B类事件除了来源于成员核电厂A、B级状态报告外，还将筛选部分中国核电以外的有重要借鉴价值的典型事件。

2)  快速排查问题

识别确定为中国核电A、B类事件后，中国核电立即针对事件初步原因和后果，提出快速排查要求，各核电厂在收到快速排查要求后组织排查，并按规定时间反馈排查结果；技术支持单位及时搜集国内外发生过的类似事件，供事发核电厂开展根本原因分析以及制定纠正行动时参考。

3)  事件根本原因分析

筛选定级为中国核电A、B类事件后，要求事发电厂迅速开展根本原因分析。对于A类事件，要求事发电厂在两周内完成根本原因分析，并由公司总经理带队以专题会的形式向中国核电进行专题汇报。中国核电将根据事发电厂事发后采取的保守决策、事件发生的技术原因和管理原因、后续纠正行动计划及经验教训等因素确定是否通过，若不通过则继续开展根本原因分析并在两周内再次组织汇报，直至通过。

4)  提出共性管理要求

在事件根本原因分析完成并汇报通过后，由驻厂安全总监根据事件根本原因提出共性管理要求，中国核电讨论并批准共性管理要求，发文至各成员单位开展群厂经验反馈。

5)  纠正行动实施与关闭

各成员单位在收到共性管理要求后，制定预防重发的纠正行动计划，并按计划实施相应行动。纠正行动完成后，成员核电厂向中国核电提出关闭申请，由中国核电批准后关闭。

事件趋势分析有利于尽早识别异常趋势，引起管理层关注，通过进一步调查分析以确定原因，通过实施纠正行动，减少和消除显著的不利趋势，防止重大事件的发生。在充分消化吸收业界良好实践的基础上，技术支持单位开展了基于统计过程控制的趋势分析工作，通过明确的、具有可操作性的异常趋势判断准则，尽可能识别出某些领域存在的异常趋势（见图3）。随着此项工作的逐步推进，中国核电将实现对搜狐体育直播领域的趋势监测，通过事件信息进一步全面掌握各领域的绩效状况。

图3 中国核电异物类事件趋势分析

根据群厂经验反馈管理模型和运行机制，同时考虑到便于各电厂管理层和基层人员学习和使用运行经验，中国核电开发了多种形式的经验反馈产品。例如，针对成员核电厂发生的重要事件，中国核电启动调查分析，开发重要事件群厂经验反馈报告；针对成员核电厂频繁发生的现场操作实践问题，编制及时经验反馈，供现场人员工前会学习；针对成员核电厂发生的共性问题或异常趋势，编制专题分析报告，分析共性原因，提出改进建议；针对近期内外部安全形势，编制安全信息提示，提高人员安全意识；针对近期行业内热点，编制热点话题报告，引起成员核电厂关注。

核电厂开展外部经验反馈的筛选和分析，有利于汲取外部经验教训以及应用外部良好实践。为了避免各核电厂独立筛选和分析外部信息而造成重复工作，提高各核电厂外部经验反馈信息筛选和分析质量，中国核电开展了外部经验的集约化反馈，统一针对外部重要事件，编制外部经验反馈报告，提出相应的管理要求，要求各核电厂予以分析评价和反馈。例如，针对“法国Flamanville核电站1号机组发电机中性点烧毁导致汽轮机跳闸”、“湖北当阳‘8·11’重大高压蒸汽管道裂爆事故”、“江西丰城发电厂‘11·24’冷却塔施工平台坍塌特别重大事故”等典型外部事件均编制了外部经验反馈报告；针对WANO SOER/SER/JIT、WANO事件报告、WANO技术导则、IAEA IRS事件报告、IAEA技术报告等外部经验反馈信息开展了统一的筛选、编译和反馈工作。

此外，为了提高中国核电向WANO报送事件的数量、质量和时效性，节约资源、提高效率，自2018年以来由技术支持单位牵头统一开展了各成员核电厂WANO事件报告的内部筛选、审核、改写、编译、上报及相关工作。

中国核电群厂经验反馈管理机制运行以来，对各成员核电厂的绩效改进、安全质量管理产生了积极的促进作用，主要体现在以下几个方面：

1) 中国核电经验反馈平台功能不断完善，进一步推进了经验反馈信息化，提高了数据监测、挖掘和分析手段，为高层快速决策提供了数据依据；同时也促进了群厂共享经验反馈信息，总数据量超过50余万条。

2) 中国核电A、B类事件管理，有针对性消除了各成员核电厂实体缺陷、人员绩效和管理问题。2018年，各成员核电厂共针对61起A、B类事件的管理要求开发了1394项纠正行动，主要包括管理流程改进、实体改进、排查与缺陷纠正、培训和学习等四类主要行动。

3) 共性问题和异常趋势得到即时识别和处理。例如，针对各成员核电厂存在的防异物管理异常趋势，中国核电组织收集、整理行业内防异物指导文件和良好实践，为各成员核电厂防异物管理提供更加标准和规范的指导，减少了异物事件的数量。

4) 通过丰富多样的经验反馈产品，提高了各成员单位管理层和基层人员学习和使用经验信息的便利性和积极性。

5) 外部经验的集约化反馈，提高了外部信息的筛选质量和时效性，节省了资源，促进了群厂的利用。截止2018年，中国核电共统一编译外部重要经验反馈文件200余份，WANO重要事件1000余起；此外，2018年单机组报送WANO事件报告数量、及时性和质量三项指标均达到并超过了WANO卓越值，其中数量和质量分均列WANO东京中心第一名，提升了中国核电在国际核电业界上的形象，助力了WANO上海中心的落地。

在中国核电“规模化、标准化、国际化”战略目标的指引下，构建和运行群厂经验反馈管理机制，实现了从以前对单一电厂离线管理到对群厂经验反馈在线管理的重大转变，强化了“经验反馈”这一管理工具的有效运用，促进了核电群厂安全质量水平不断提升。

随着《中华人民共和国核安全法》的正式颁布实施，首次明确了核电厂建立核安全经验反馈体系的法律责任，也进一步体现了经验反馈对于提升核电厂安全质量水平的重要性。在未来工作中，我们将不断结合国内外先进管理理念，持续完善群厂经验反馈管理机制，推动核电事业在我国的健康发展。

（本文刊载结束）

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